Krankengeldfallmanagement ist eines der komplexesten Themenfelder im Leistungsbereich von Krankenkassen. Steigende Fallzahlen stehen gleichbleibendem oder sinkendem Personalbestand und hohem manuellem Aufwand gegenüber. Zudem müssen Sachbearbeitende Informationen in unterschiedlichen Systemen recherchieren, diese zusammenführen und bewerten – jedes Mal aufs Neue.
Das Problem dabei: Solange Informationen nicht vollständig vorliegen, bliebt die Steuerungsrelevanz eines Falles unklar. Das führt zu unnötigem Bearbeitungsaufwand, ineffizientem Ressourceneinsatz sowie verspäteter Identifikation kritischer oder betreuungsintensiver Fälle.
Die zentrale Schwierigkeit liegt dabei nicht im Fehlen von Daten, sondern in deren Verteilung über heterogene Systeme, unterschiedlicher Struktur (strukturiert / unstrukturiert) und dem damit einhergehenden hohen Interpretationsbedarf.
Genau hier setzt unser gemeinsames Pilotprojekt mit der Pronova BKK an. „Die Priorisierung von Krankengeldfällen basiert heute stark auf individueller Erfahrung und manueller Sichtung – ein Ansatz, der angesichts der Mengenentwicklung und vor dem Hintergrund des zunehmenden Fachkräftemangels nicht zukunftsfähig ist“, erläutert Frank Walter, Abteilungsmanagement Krankengeld bei der Pronova BKK. „Daher war das Pilotprojekt für uns eine spannende Möglichkeit, gemeinsam mit dem ITSC zu beleuchten, wie künstliche Intelligenz sinnvoll eingesetzt kann, um Fälle im Krankengeldfallmanagement gezielt und effizient für die weitere Bearbeitung durch Sachbearbeitende zu priorisieren.“
Dieser Herausforderung haben wir uns gemeinsam gestellt.
Der Ansatz:
- Automatische Zusammenführung strukturierter und unstrukturierter Daten aus verschiedenen Systemen
- Intelligente Analyse von Fallverläufen (regel- und kontextbasiert)
- Automatische Priorisierung auf Basis definierter Kriterien
Das Ergebnis:
- Eine zentrale Fallübersicht mit allen relevanten Informationen
- Klare Priorisierung auf einen Blick
- Deutlich reduzierte Such- und Bewertungszeiten
Nicola Schmidt, Teammanagement Krankengeld Süd 1 zieht ein positives Resümee zum Abschluss des Pilotprojekts: „Die Identifikation der richtigen Fälle war für uns eine große Herausforderung. Es ist eine große Bereicherung, nun alle relevanten Informationen auf einen Blick zu haben – insbesondere unter Berücksichtigung kontextbezogener Kriterien wie zusätzliche Belastungen oder möglicher Komplikationen.“
Fazit
Der Einsatz von KI ermöglicht es, komplexe und zeitintensive Prozesse im Krankengeldfallmanagement gezielt zu strukturieren, Transparenz zu schaffen und die Fallsteuerung nachhaltig effizienter zu gestalten.
Wir danken der Pronova BKK für ihr Vertrauen und ihr Engagement und freuen uns darauf, nun die nächste Ausbaustufe im FOKUS-Projekt gemeinsam in Angriff zu nehmen.
Sie haben Interesse an weiterführenden Informationen oder einer Beteiligung am Projekt? Dann melden Sie sich gerne direkt bei uns.
Dr. Nina Müller, Service Owner Data Driven Services, freut sich auf den persönlichen Austausch mit Ihnen: nina.mueller@itsc.de.
Lilian-Donata Liedtke
Tel.: 0511‑27071‑160
Lilian-Donata.Liedtke@itsc.de